Анатомия и топография желчного пузыря

План реферата:

  1. Анатомия и топография желчного пузыря.
  2. Эпидемиология желчно-каменной болезни.
  3. Этиолгия желчно-каменной болезни.
  4. Варианты течения желчно-каменной болезни.
  5. Бессимптомный холелитиаз.
  6. Острый холецистит.
  7. Классификация острых холециститов.
  8. Клиническая картина и диагностика острого холецистита.
  9. Дифференциальная диагностика острого холецистита.
  10. Лечение острого холецистита.
  11. Холецистэктомия.
  12. Осложнения холецистита.
  13. Хронический холецистит:
  1. Холедохолитиаз:

Анатомия и топография желчного пузыря.

  1. Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выхода из долей печени образуют общий печеночный проток (длиной 3-4 см).
  2. Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены.
  3. Общий желчный проток имеет четыре части:

Открывается проток в двенадцатиперстную кишку на фатеровом сосочке.

  1. Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:
  1. Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения протока через ампулу фатерова сосочка; регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
  2. Кровоснабжение желчных протоков:
  1. Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени. Он служит ориентиром границы правой доли печени.
  2. Анатомические части желчного пузыря: дно, тело, карман Хартмана (расположен между шейкой и телом желчного пузыря - часть пузыря, расположенная кзади).
  3. Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительной ткани. Просвет выстлан высоким цилиндрическим эпителием.
  4. Кровоснабжение желчного пузыря:
  1. Иннервация:

Клапаны Хайстера - складки слизистой оболочки пузырного протока. Несмотря на название, они не несут клапанных функций.

Желчно-каменная болезнь (холелитиаз).

Эпидемиология : в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия встречается свыше чем у 10%.

Этиология.

Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.

Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.

Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно изи билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.

Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.

При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.

Варианты течения желчно-каменной болезни.

  1. Бессимптомный холелитиаз.
  2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).
  3. Острый холецистит.
  4. Осложнения холецистита.
  5. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).

Бессимптомный холелитиаз.

Подходы к его лечению противоречивы.

  1. При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического питания. У 50% больных бессимптомным холециститом в конце концов возникают признаки болезни, а в ряде случаев - осложнения.
  2. Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого холецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными) в 15% случаев.
  3. При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаев можно ожидать их растворения через 12-24 мес на фоне приема урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты.
  4. Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем желчном пузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствии острых симптомов.

Холецистит.

Классификация холециститов:

  1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит
    1. Острый катаральный холецистит
    2. Флегмонозный холецистит
    3. Гангренозный холецистит
  2. Хронический холецистит:
    1. Хронический бескаменный холецистит
    2. Хронический калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит.

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:

  1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
  2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
  3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.

Клиническая картина.

  1. Жалобы:
  1. Анамнез:
  1. Симптомы:
  1. Данные лабораторного исследования:
  1. Данные инструментального исследования:

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

  1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки.
  2. Инфаркт миокарда.
  3. Панкреатит
  4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
  5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония
  6. Аппендицит
  7. Гепатит
  8. Инфекционные заболевания

Лечение.

Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:

Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом

Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение - "холод, голод и покой".

  1. Постельный режим
  2. Диета - водно-чайная пауза.
  3. Спазмолитики
  4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.
  5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

Холецистэктомия.

Доступ: по Федорову - начинают от срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут несколько сантиметров вниз, а затем вправо паралелльно реберной дуге , на 2-3 см ниже ее. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. Epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.

После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов.

Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1.5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения (новый "желчный пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят направляющуюся вправо и несколь кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следуюет остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии от которой пузырная артерия отходит. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы ыло видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря. Когда надрез сдела, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой 0.25% раствором новокаина. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связи продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самы перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2-3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны выподят чере операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9-11 дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом - брюшину, узловыми шелковыми швами - пересеченнные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.

Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначал выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки.

Рентгенографию общего желчного протока через пузырный проток с констрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий желчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.

Холецистотомия - метод выбора при лечении соматически тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпресии желчевыводящих путей. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют желчь и камни. В желчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной желчи. При лапароскопической холецистотомии желчный пузырь дренируют пункционно.

Осложнения холецистита.

Холедохолитиаз.

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Клиническая картина:

Жалобы:

  1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.
  2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы.
  3. Желтуху
  4. Зуд
  5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую бль под правой реберной дугой.
  6. При диспептической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давяющую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.
  7. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

  1. Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.
  2. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - увеличение печени, умеренная болезненность.
  3. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика:

  1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.
  2. Жалобы (см.выше)
  3. Данные осмотра
  4. Данные лабораторного исследования:
  1. Данные инструментального исследования:

Лечение .

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

Хронический холецистит.

Хронический холецистит - состояние с рецидивирующей подострой симптоматикой. У больных выявляют существенные различия в степени воспалительной реакции, утолщения и фиброза стенки желчного пузыря.

Клиническая картина:

Жалобы:

  1. На умеренные непостоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопаточную область.
  2. Тошнота, рвота, изжога, отрыжка горечью.
  3. Симптомы возникают после приема острой, жареной, жирной пищи, обладающей желчегонным эффектом.

При осмотре:

  1. При осмтре живота, изредка больной щадит больную половину живота;
  2. При пальпации определяется увеличенный, болезненный желчный пузырь.
  3. Определяются симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи и т.д.

Лабораторные исследования:

Лабораторные показатели в пределах нормы.

Инструментальные показатели: при УЗИ выявляются камни желчного пузыря, утолщенная стенка желчного пузыря. Также выполняют экскреторную холецистографию для визуализации камней и оценки состояния стенки желчного пузыря.

Лечение.

Лечение - хирургическое - холецистэктомия. В настоящее время 80-90% операций проводят лапароскопически. У 75% прооперированных больных клиника заболевания регрессирует. У 25% наблюдают остаточные симптомы заболевания.

Консервативное лечение: прием желчных солей или литотрипсия назначают больным с желчными камнями маленьких размеров при сохранении функции желчного пузыря. Хенодезоксихолевая кислота лизирует только небольшие (не более 1 см) холестериновые камни. Литотрипсия и литолитическая терапия сопряжены с опасностью обтурации протоков камней и высокой частотой рецидивов (сохренный желчный пузырь остается основной для нового камнеобразования).

Список использованной литературы:

  1. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под ред. Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева. Москва, Геоэтар Медицна, 1997г.
  2. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год
  3. Заболевания желчного пузыря и желчных путей, Л.Глоуцалл, Прага, 1967.
  4. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. И.Фэгераэшану